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姓  名

性  別

入学时间

专业班级

本人电话

家庭电话

家庭详细地址

申请金额

申请人经济情况

1、是否家庭经济困难学生？  是□    否□

2、在校期间是否有违纪及违背诚信道德行为？  是□    否□

3、本学年获得：

家庭提供(         )元       助学金  (         )元

奖学金  (         )元       勤工助学(         )元

困难补助(         )元       助学贷款(         )元

其他资助             (         )元

申请理由

         申请人：                      年     月     日

辅导员

审查意见

辅导员：                      年     月     日

系党总支审核意见

            负责人：                      年     月     日

学生工作处意见

     负责人：                      年     月     日