社会服务

弋江区2017年度城镇居民基本医疗保险相关政策解答

 

城镇居民基本医疗保险是一项省级民生工程。根据市局相关文件精神，现将2017年度城镇居民基本医疗保险政策解答如下：

一、今年城镇居民医疗保险个人缴费标准是多少？

1、各类全日制在校学生和18岁以下非在校居民按每人每年150元标准缴费。

2、非从业居民个人缴费按每人每年150元或260元两档标准缴费，由参保人员自行选择。待遇享受时间自2017年1月1日至2017年12月31日。其中：属困难人群的，个人按缴费标准的50%缴费，另50%由区政府予以补贴。享受居民最低生活保障待遇的“三无”人员及离休干部遗属统一按260元标准执行，由区政府全额补助。

二、困难人群是指哪些人员？重症残疾人员的范围是什么？

困难人群是指享受居民最低生活保障待遇人员，重度残疾人员、重点优抚对象。

重症残疾人员范围：持有市残联核发《中华人民共和国残疾人证》的二级以上肢残、听力残、语言残、三级以上智力残、视力残（不含低视力）、精神残的人员；经劳动部门鉴定为完全或大部分丧失劳动能力的残疾人员。

三、如何办理参保手续？

全日制在校学生参保缴费时间为2016年的9-10月;18周岁以下非在校居民、其他非从业居民参保缴费时间为2016年8-10月。

新参保居民可携带本人身份证原件、社会保障卡或户口薄等能证明本人身份的证件到居住地所在社区办理参保登记手续，由社区工作人员统一进行办理。本市户籍居民均可在我区参保，市外户籍居民需另持公安部门核发的居住证。

续保居民（2015年度或2016年度有参保记录的居民）可携带等能证明本人身份的有效证件选择到合作银行网点缴费或在社区终端自助服务一体机缴费，也可在户籍所在社区办理登记手续，由社区工作人员统一办理缴费。参保人员因故不能亲自办理的，可委托他人携带其相关证件办理缴费业务。可办理缴费业务的银行名单如下：扬子农村商业银行、农业银行、中国银行、津盛银行、邮政储蓄银行。

四、如何申领及使用社会保障卡？

根据芜湖人社局相关政策，2015年9月1日起全面启用社会保障卡，医保就医购药、结算等业务需凭社会保障卡办理，原医疗保险卡停止使用。参加城镇居民基本医疗保险的居民可自主选择到合作的银行营业网点进行申领。已领取社会保障卡但尚未激活使用的参保人员，及时到合作银行服务网点激活；急需用卡的可在申办社会保障卡的银行服务网点申领临时社会保障卡。

个人申领资料如下：

1、16周岁以上人员（含16周岁持二代身份证人员）提供二代居民身份证及复印件；

2、未满16周岁且未持有居民身份证的，需提供居民户口薄本人页复印件、监护人居民身份证及复印件、1张近期一寸白底彩色证件照；

3、非本地户籍申领人须提供身份证正、背面复印件，港澳台人士需要提供通行证复印件，外籍人士需要提供护照复印件，并提供1张近期一寸白底彩色证件照；

4、委托他人代办需提供本人办理资料、委托书和代办人身份证原件及复印件。

注：合作银行有:中国农业银行芜湖分行、中国银行芜湖分行、徽商银行芜湖分行、芜湖扬子农村商业银行、中国工商银行芜湖分行、中国建设银行芜湖分行、中国邮政储蓄银行芜湖市分行。

五、参保人员在一个结算年度内住院最高支付限额为多少？

非从业居民按150元标准缴费人员当年度报销封顶为12万元；各类全日制在校学生、18岁以下非在校居民、按260元标准缴费人员报销封顶为15万元。

六、参保居民住院报销比例是如何规定的？

参保人员住院起付及政策范围内费用报销比例如下表：

缴费标准	医疗费用段	定点医疗机构级别
		一级	二级	三级
	起付线	500	600	700
非从业居民按150元 标准缴费	起付线至10000元以下	70%	65%	55%
	10000元及以上	72%	67%	65%
按其他标准缴费	起付线至10000元以下	80%	75%	65%
	10000元及以上	82%	77%	75%
连续2年按260元 标准缴费	起付线至10000元以下	85%	80%	70%
	10000元及以上	87%	82%	80%

外地医院起付线标准为：三级医院起付线900元，二级医院起付线800元，一级起付线700元。

七、参保人员如何就诊？

参保人员可持社会保障卡到我区定点医疗机构直接就诊，未持卡就诊者按芜政办[2007]44号文件规定，先由个人承担10%，再按规定比例于每月5-20号（节假日除外）到区医保中心办理报销手续。2017年度医疗费用报销截止日期为2018年1月31日。

八、我区协议医疗机构有哪些？

我区协议医疗机构有：皖南医学院附属弋矶山医院、芜湖市第二人民医院、芜湖市中医医院、皖南医学院第二附属医院、芜湖市第一人民医院、芜湖市第三人民医院、芜湖市第四人民医院、芜湖市第五人民医院、芜湖市第六人民医院、芜湖市妇幼保健院、芜湖市镜湖区医院、芜湖市弋江区医院、芜湖市鸠江区医院、中铁四局集团卜家店医院、芜湖广济医院、芜湖协和医院、芜湖杨家门医院、芜湖手足医院、芜湖华康医院、芜湖海螺医院、芜湖昭美眼科医院、芜湖长盛医院、宣城地方医院、芜湖新兴铸管有限责任公司职工医院、芜湖新安中医医院、芜湖和平医院、芜湖长江医院、芜湖港口医院、芜湖仁济骨科医院。

九、如何办理转外就医手续？

参保人员因所患疾病确需转市外住院治疗的，须经市三级（或专科）协议医疗机构提出，填写《芜湖市城镇居民基本医疗保险转外就医申请审批表》报区医保中心审批后方可转外治疗，其间发生的医疗费用，属居民医疗保险支付范围内的，个人先按以下比例先自付后，再按相关政策核报：

1、参保人员因病情需要转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用，个人先自付10%。

2、参保人员要求转往外地三级以上公立医疗机构的住院医疗费用，个人先自付20%。不享受居民医保保底补偿。

3、参保人员未办理转外就医手续，在外地医保协议医疗机构住院医疗费用，经审核后视同转院医疗费，个人先自付30%。不享受居民医保保底补偿。

4、办理报销时需提供：住院发票、出院记录、费用汇总清单、已在区医保中心审批备案的转外就医单、社会保障卡、身份证。

十、异地安置就医如何申请及住院费用如何报销？

长期居住在外地的参保人员可在2016年9月1日至12月31日办理异地安置手续。由个人向户籍所在地社区（村）提出申请，并填写《弋江区城镇居民基本医疗保险异地安置就医申请表》，另附安置地派出所出具的居住证，未成年人随直系亲属在外长期居住的，另需提供直系亲属在安置地派出所出具的已居住一年以上证明（如：户口薄、居住证）。

在安置地医保协议医疗机构发生的住院医疗费用，除起付线外享受本市同等报销待遇，异地安置人员因病需转往外地就医需参照第九条在安置地选择一家三级公立医疗机构办理转外就医手续并致电区医保中心办理转外备案手续。

十一、意外伤害住院如何报销？

1、见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，其属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用，按住院标准核报。

2、对有证据证明无他方责任的意外伤害导致的住院，其属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用，个人先负担20%，再按居民医疗保险政策有关规定核报。

3、对有他方责任的各种意外伤害（如：交通事故、工伤及打架斗殴等造成的伤害）和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

4、办理报销时需提供：住院发票、出院记录、费用汇总清单、受伤情况说明（街道社区签字盖章）、社会保障卡、身份证。

十二、参保人员住院保底补偿比例为多少？

参保人员住院实际报销所得低于保底补偿的，按（住院总费用-起付线）×保底补偿比例计算其补偿金额。对不同额度的单次住院医药费用实行分段保底补偿，各费用段的保底补偿比例如下：

十三、大病医疗补充保险待遇是如何规定的？

政策范围内个人负担超2万以上部分进入城镇大病医疗补充保险，分段补偿比例如下：

十四、门诊慢性病如何申请？

1、在社区（村）领取慢性病申请表，到就诊的市二级以上（不含区级）定点医疗机构，由相关科室副主任以上医师填写《芜湖市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》并签字后到该医疗机构医保办审核后加盖公章。

2、患者向区医保中心提交已审核盖章的《芜湖市城镇居民基本医疗保险门诊慢性病申请表》，并提供近一年来的门诊病历、检验报告、化验单及身份证复印件等，进行门诊慢性病准入认定，患有多种慢性病可同时申请。

3、认定通过后须携带身份证、社会保障卡及2张1寸免冠照片，到区医保中心领取《门诊慢性病就诊卡》。

4、慢性病审批之后需每年年审，2017年度年审时间为2016年12月-2017年3月，参保居民需携门诊慢性病就诊卡、门诊病历、身份证或户口本至区医保中心办理年审手续。

十五、门诊慢性病如何办理报销？

1、经审核被认定的门诊慢性病患者，可选择两家协议医疗机构作为门诊慢性病定点医院。

2、参保居民发生的门诊慢性病医药费用可直接持医疗保险证、社会保障卡在医院直接刷卡结算；未刷卡结算的由个人先行垫付，并于每月5-20号（节假日除外）到区医保中心办理报销。2017年度门诊慢性病医疗费用报销截止日期为2018年1月31日。

3、办理报销时须提供：社会保障卡、门诊慢性病就诊卡、门诊医疗费用发票、门诊病历、身份证。

十六、门诊慢性病报销比例是多少？

1、常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、类风湿关节炎（含强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎/皮肌炎）、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、结核病、重症肌无力。

以上病种不设起付线，政策范围内费用按60%的比例进行核报，全年累计封顶线（报销所得）为3000元。患多种慢性病的，每增加1个病种，基金支付限额每年增加300元，最多不超过4500元。

2、重大门诊慢性病包括以下病症：恶性肿瘤化放疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗。

以上病种参照住院标准报销。

十七、门诊统筹待遇是如何规定的？

1、参保居民享受普通门诊统筹待遇，须选择办理参保登记手续的街道所辖社区卫生服务中心作为普通门诊协议医疗机构，发生的普通门诊费用在医疗机构刷卡结算，定点医疗机构在一个结算年度内不得变更。参保人员在非本人定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

2、普通门诊统筹报销标准：设立门诊统筹起付线和封顶线，按150元缴费标准的其他非从业居民累计金额在50元（不含50元）以上至200元（含200元）以内的医疗费用，门诊统筹支付比例为50%，累计金额在50元以下200元以上的费用由个人支付；18岁以下非在校居民、全日制在校学生和个人按260元标准缴费的其他非从业居民，累计金额在50元（不含50元）以上至400元（含400元）以内的医疗费用，门诊统筹支付比例为50%，50元以下400元以上的费用由个人支付。

十八、住院分娩补偿待遇是多少？

符合计划生育政策范围内的住院分娩实行定额补偿。正常分娩为800元，手术分娩为1000元，在非生育协议医疗机构分娩的扣除20%。产后并发、合并症住院执行住院补偿规定。

办理报销时需携带住院发票、出院记录、费用汇总清单、出生证明和准生证原件及复印件、社会保障卡、身份证。

十九、在校学生和18周岁以下非在校居民意外伤害门、急诊费用如何报销？

全日制在校学生（大学生除外）和18周岁以下非在校居民因发生无责任人意外伤害的门、急诊费用，不设起付标准，政策范围内费用由统筹基金报销60%，报销最高不超过1000元。

二十、中小学生和18周岁以下非在校居民参保抚恤待遇是如何规定的？

中小学生和对18周岁以下居民（家庭全员参保），在享受待遇期死亡，且当年又未发生医疗费的，由基金对其直系亲属一次性补助5000元；发生医疗费后报销所得低于5000元，补足至5000元；超过5000元，不再补助。

二十一、新生儿是否可以参保？

新生儿应在出生之日起2个月内到户籍所属区医保中心办理参保登记，再自行到银行网点办理缴费，逾期不再办理。

二十二、其他事项

1、医疗费用普通收据（无地税或财政专用章）及药店发票不作为报销凭证。

2、无责任人的意外伤害所发生的住院医疗费用，需所在学校（社区）或事故处理相关机构出具无责任人证明及加盖公章后，在结算年度内按规定进行核报。

3、同时参加多种医疗保险的参保人员，医疗保险报销待遇不能重复享受。

 

区医保中心联系电话：4822679   4833059

 

 

弋江区人力资源和社会保障局

二〇一六年八月

 

在校大学生医保报销通知

在校大学生医保报销现暂定于每周六上午8:30~11:00,地点在本院一楼收费处学生医保报销窗口（寒暑假及法定假期除外），根据文件精神并结合本校实际情况，凡在外院就诊必须经定点医院同意并开据转诊病历方可给予报销，否则一律视为条件不符。（一律不补写转诊病历，急诊可在3日内补办转诊）

 

附：定点医院：安徽中医药高专第二附属医院、芜湖市中医院。

报销时需提交相关资料如下：

1.     就诊医院电脑门诊发票

2.     就诊医院病历（应与电脑发票统一时间及病种）

3.     医药报销申请单（辅导员栏由辅导员本人签名，交行卡号自己核对，填写错误自己负责。）

4.     定点医院转诊病历

5.     此次报销相关检查报告单

6.     报销时请主动出示大学生社会保障卡或辅导员本人签字的报销申请单、学生证审阅。

注：所提交的原始材料和病历经收取后不予退还，否则后果自负。

每学期报销时间：上半年 2月~~4月中旬、4月~~6月中旬

                下半年 10月~12月下旬。

安徽中医药高专第二附属医院

2016.6.30

报销比例：

    将普通门诊医疗费用的报销修改为“在校定点医院发生的普通门诊和意外伤害医疗费用，凡符合规定的诊疗费、检查费、材料费、门诊手术费、药品等费用实行按比例报销，具体为：药品费、材料费定点医院支付80%，学生个人自付20%；诊疗费（含治疗费、检查费等）定点医院支付90%，学生个人自付10%。定点医院外发生的普通门诊和意外伤害医疗费用，药品费、材料费报销60%，学生个人自付40%；诊疗费（含治疗费、检查费等）报销70%，学生个人自付30%。在学校附属中医医院发生的普通门诊和意外伤害医疗费用参照定点医院报销比例报销。”