国家助学金申请表

 本人情况

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入学时间

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联系电话

学校               系                 专业           班 

学号

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曾获何种奖励

家庭经济情况

家庭户口

   A、城镇   B、农村

家庭人口总数

家庭月总收入

人均月收入

收入来源

家庭住址

邮政编码

家

庭

成

员

情

况

姓名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

申请理由：

申请人签名：                  年     月     日

学校审核意见：

（公章）                      年     月     日