学生工作

学生

本人

基本

情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证

号码

政治面貌

家庭人均月收入

学院

系

专业

年级

班

在校联系方式

学生

陈述

认定

申请

理由

民

主

评

议

推

荐

档

次

A. 家庭经济一般困难

陈

述

理

由

评议小组长签字：            年   月  日

B. 家庭经济困难

C. 家庭经济特殊困难

认

定

决

定

院

（系）

意

见

经评议小组推荐，本院（系）认真审核后：

同意评议小组意见

不同意评议小组意见。调

整为                。

工作组组长签字：

       年   月  日

学校学生资助管理机构意见

经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，

同意工作组和评议小组意见

不同意工作组和评议小组意见。调整为：                  。

负责人签字：

       年   月  日

（加盖部门公章）